Formulaire de contact personnalisé : 

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Merci de remplir ce formulaire afin de bénéficier d’un rendez-vous personnalisé à la résidence Les Terrasses de Mozart.

 

Important : Les champs suivis d’une * sont obligatoires pour traiter votre demande. Les réponses aux cases sans astérisque sont facultatives.

 

L'aidant

Nom de l'aidant *
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Prénom de l'aidant*
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Adresse mail de l’aidant*
L’adresse mail saisie n’est pas valide. Veuillez saisir une adresse mail valide.

Confirmation de l’adresse mail de l’aidant*
Les adresses mails saisies ne sont pas identiques. Veuillez ressaisir la même adresse mail dans ce champ.

Adresse*
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CP*
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Ville*
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Entrée non valide

Téléphone*
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Le résident / Le patient

Nom résident / patient*
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Prénom résident / patient*
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Informations complémentaires

Type d'accueil souhaité
Entrée non valide

Entrée non valide

Nous vous informons que seuls le Groupe ORPEA, CLINEA, leurs filiales et les établissements composant le Groupe sont destinataires de vos données que les informations recueillies via ce formulaire seront utilisées pour traiter votre demande dans le seul but de vous répondre au mieux. Vos données seront conservées pour une durée de 6 mois maximum (après le dernier contact ou sans réponse après deux sollicitations successives), sauf avis contraire de votre part. 



 

Vos droits : Vous pouvez accéder aux informations vous concernant, les rectifier ou les supprimer. Pour ce faire il suffit de vous adresser auprès du service suivant : Groupe ORPEA/CLINEA – Service des CIL – 12 rue Jean Jaurès - CS 10032 - 92813 PUTEAUX CEDEX.